Криоабляция рака предстательной железы

Общие сведения

Рак предстательной железы занимает 2-ое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России, что составляет 14,4% от всех выявленных случаев у мужчин. Сравнивая статистические данные за 2005 и 2015 года, средний возраст пациентов с первичным диагнозом рак предстательной железы составил 70,6 и 69,6 лет соответственно - рак стал диагностироваться в более раннем возрасте.

Рак предстательной железы является непредсказуемым онкологическим заболеванием.  В ряде случаев опухоли остаются латентными на протяжении многих лет, что позволяет предлагать пациентам тактику активного дигамического наблюдения. В тоже время другие опухоли очень быстро прогрессируют в неизлечимые метастатические заболевания. Поэтому при выборе тактики лечения больного раком предстательной железы учитывается целый ряд фактов: степень дифференцировки и стадия развития опухоли, возраст пациента, наличие соматического заболевания, риск возможных осложнений, а также желание больного и опыт врача.

В настоящее время имеется положительная тенденция по снижению смертности от рака простаты – примерно на 1 – 1.5% в год. Стабильное снижение смертности обусловлено прогрессом в изучении, профилактике, лечении и диагностики. Именно благодаря улучшению ранней диагностики заболеваний предстательной железы ранняя форма рака T1-2 стала выявляться чаще, что позволяет применять радикальные методы лечения: 

  • Радикальная простатэктомия –  «золотой стандарт» лечения рака предстательной железы. Позволяет добиться длительной безрецидивной выживаемости;
  • Дистанционная лучевая терапия;
  • Дистанционная лучевая терапия.

Однако, частота обнаружения рака предстательной железы значительно выше у мужчин старше 60 лет, которые часто имеют в анамнезе сопутствующие заболевания, осложняющие течение основного и повышающие риск серьезных осложнений при проведении радикальных методом лечения. Таким пациентам, как и пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет или отказывающимся от открытого оперативного лечения из-за возможных осложнений, доступен ряд альтернативных методов лечения:

  • Криоабляция;
  • HIFU-терапия (абляция фокусированным ультразвуком);
  • Фотодинамическая терапия;
  • Лазерная абляция и другие.

КРИОАБЛЯЦИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 

Криоабляция рака предстательной железы впервые была проведена в далеком 1968 году с использованием криозондов, охлаждаемых жидким азотом. Первые полученные результаты криоабляции сопровождались значительными осложнениями, такими как недержание мочи, отхождение струпа мочеиспускательного канала и уретроректальным свищом. В основном осложнения были связаны с несовершенством технологий того времени, которые ограничили применение метода.

Благодаря техническому прогрессу в области ультразвуковой визуализации, а также развитию криотехнологий и появлению криоаппаратов второго поколения, возродился интерес к криоабляции рака предстательной железы в начале 90-х годов прошлого столетия. Иглы в предстательную железу теперь вводились трансперинеально под трансректальным ультразвуковым контролем, обеспечивающим точность позиционирования игл и контроль заморозки тканей. Однако, процесс послеоперационных осложнений оставался по-прежнему достаточно высоким. 1994 годы были разработаны специальные датчики для контроля температуры, появление которых существенно увеличило эффективность метода. Другим важным событием, способствовавшим развитию криоабляции, стало использование в 1995 специальных катетеров обогревающих уретру, которые существенно снизили частоту осложнений с недержанием мочи и отхождением струпа мочеиспускательного канала. Дальнейший анализ результатов проведенных исследований в области воздействия низких на раковые клетки показал, что двойной цикл замораживания является более эффективным, чем одиночный, и что для полного уничтожения раковых клеток требуется достижение температуры -40oC. Новые данные привели к значительному улучшению результатов лечения и в 1996 году Американская ассоциация урологов признала криоабляцию методом терапии локализованного рака предстательной железы и перестала считать криоабляцию экспериментальной методикой. Позже и Европейская ассоциация урологов и Российское общество урологов перестали считать методику экспериментальной и добавили в свои клинические рекомендации криоабляцию в качестве альтернативного метода терапии больных локализованным раком предстательной железы.

Начиная с 2000-х годов современная криоабляция предстательной железы проводится на криосистемах третьего поколения с помощью тонких 1.5 мм. криоигл с минимальным риском послеоперационных осложнений. Иглы вводятся в предстательную железу через промежность черезкожно. Процедуры сопровождаются быстрым восстановлением без длительного пребывания в стационаре. 

Тестирование криоигл на целостность и функциональность. Благодарим Дмитрия Еникеева, заместителя директора НИИ уронефрологии Первого МГМУ им. Сеченова за предоставленную фотографию.
Тестирование криоигл на целостность и функциональность. Благодарим Дмитрия Еникеева, заместителя директора НИИ уронефрологии Первого МГМУ им. Сеченова за предоставленную фотографию.

В зависимости от показаний криоабляция локализованного рака предстательной железы может эффективно применяться как в качестве первичного метода лечения (первичная криоабляция) , так и в качестве сальважного сальважная криоабляция) в случае рецидива после лучевой терапии, брахитерапии, HIFU-терапии и радикальной простатэктомии.  

Криоабляция предстательной железы может быть тотальная или фокальная.

ТОТАЛЬНАЯ КРИОАБЛЯЦИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При тотальной криоабляции замораживается вся предстательная железа, включая здоровые ткани. Лечение предстательной железы методом тотальной криоабляции состоит из нескольких этапов:

  1. Спинальная или общая анестезия. Интраоперационная фиброцистоскопия (в случае, если не выполнялась ранее):  оцениваются проходимость уретры, наличие средней доли предстательной железы, ёмкость мочевого пузыря,  взаимоотношение устьев мочеточников и шейки мочевого пузыря.  После фиброцистоскопии устанавливается уретральный катетер Фоли или на усмотрение врача выполняется цистостома мочевого пузыря. При помощи специального пошагового стабилизирующего устройства фиксируется биплановый ультразвуковой датчик и мишень для введения криоигл. Проводится трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, оцениваются её размеры.
  2. Тестирование криоиглы на целостность и функциональность. Количество используемых криоигл зависит от размеров предстательной железы и возможного экстрапростатическоrо роста опухоли. 
  3. Введение криоигл в предстательную железу под контролем ультразвука в сагиттальной и поперечной плоскостях.  При необходимости криоиглы могут быть введены в семенные пузырьки и перипростатические ткани. Дополнительные иглы (для активного нагрева) могут быть также установлены в стенке прямой кишки для её защиты от переохлаждения. Температурные датчики устанавливаются в зоне наружного сфинктера и фасции Денонвилье для снижения риска недержания мочи и формирования уретроректального свища. Дополнительные температурные датчики используются для контролирования процесса замораживания ткани предстательной железы и достижения необходимых температур.
  4. Выполнение повторной фиброцистоскопии для исключения перформации стенки мочевого пузыря или уретры. При необходимости корректируется расположение криоигл. В мочевой пузырь вводится специальный толстый катетер для обогрева уретры. 
  5. Двойной цикл быстрой заморозки и оттаивания предстательной железы под контролем ультразвука. Формирующийся ледяной шар отличается крайне высокой эхогенностью, поэтому границы распространения контролируются с высокой точностью. При заморозки ткани предстательной железы охлаждаются до температур ниже -40 oC. 
  6. Извлечение криоигл с последующим оказанием механического давления на промежность в течение 10-15 минут для остановки кровопотерь. Наложение асептической повязки и установка кататера Фоли. 

ФОКАЛЬНАЯ КРИОАБЛЯЦИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 

Фокальная криоабляция возможна при условии унифокального или унилатерального рака предстательной железы. Поэтому в отличие от тотальной криоабляции замораживаются только те области предстательной железы, в которых был диагностирован рак. Это означает, что при фокальной криоабляции значительно меньше здоровых тканей подвергается воздействию низких температур по сравнению с тотальной криоабляцией. Процедуры легко переносятся и сопровождаются быстрым восстановлением. В целом, лечение предстательной железы методом фокальной криоабляции практически ничем не отличается от тотальной криоабляции, и состоит из тех же этапов.